Riceviamo e pubblichiamo questa lettera di Elio Satti Bravi sul diritto alla libera scelta fiduciaria del medico di base nel Servizio Sanitario Nazionale, sottolineandone il funzionamento, i limiti applicativi e le implicazioni discriminatorie nelle aree montane come nell’alta Valle del Serchio:

“Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) riconosce, quale principio fondamentale, il diritto dell’assistito alla libera scelta del medico di medicina generale. Tale diritto, introdotto dalla legge n. 833 del 23 dicembre 1978 (“Riforma Sanitaria”) è sancito da diverse disposizioni normative, fra cui il D.P.C.M. 12 gennaio 2017 sui nuovi Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) e da norme organizzative regionali, che disciplinano le modalità di iscrizione al SSN e l’accesso all’assistenza primaria. La libera scelta si configura come la possibilità, per ogni cittadino, di individuare un medico ritenuto professionalmente e umanamente idoneo alle proprie esigenze di cura, nel rispetto dei limiti organizzativi previsti dal sistema.

In termini pratici, il concetto di “libera scelta” implica che l’assistito debba poter consultare l’elenco dei medici disponibili nella propria Azienda Sanitaria di riferimento e selezionare il professionista con cui instaurare un vero e proprio rapporto fiduciario. La relazione medico–paziente, infatti, si fonda su fiducia, continuità assistenziale e adeguata comunicazione: elementi che la normativa riconosce come essenziali per garantire l’effettività del diritto alla salute.

Tuttavia, l’effettiva libertà dell’assistito è limitata da un principio organizzativo imprescindibile: il massimale, ossia il numero massimo di assistiti che ogni medico di base può seguire. Una volta raggiunta tale soglia, il medico diviene “massimalista” e non può accettare nuove iscrizioni.

Proprio il meccanismo del massimale introduce un elemento di criticità che incide sulla reale attuazione del diritto. Chi si iscrive al SSN in un momento in cui il medico desiderato non ha ancora raggiunto il massimale può esercitare pienamente la libera scelta e instaurare un rapporto con il professionista ritenuto più affidabile. Viceversa, chi per ragioni temporali – cambio di residenza, trasferimento, variazioni familiari o nuove iscrizioni – si trova di fronte a un medico già massimalista è costretto a rinunciare alla selezione del professionista preferito.

Ne deriva una disparità sostanziale: l’assistito non esercita una vera scelta, ma è indirizzato verso altri medici non massimalisti disponibili, che potrebbero non rispecchiare le sue preferenze o non essere percepiti come adeguati sotto il profilo fiduciario. In questo caso, la cosiddetta “libera scelta” si traduce in una “scelta obbligata”, con un impatto diretto sulla qualità della presa in carico.

Il problema si acuisce ulteriormente nelle zone montane e nelle aree interne, dove la densità di medici è fisiologicamente più bassa. Quando i pochi professionisti presenti raggiungono il massimale, l’assistito è costretto a rivolgersi a un medico con ambulatorio ubicato anche a distanza considerevole dal luogo di residenza.

Nelle aree montane, tale scenario presenta conseguenze particolarmente critiche:

• gli ambulatori possono trovarsi in comuni diversi, spesso raggiungibili tramite tragitti difficili, soprattutto in inverno;
• il cittadino potrebbe non disporre di mezzi propri (non è obbligatorio avere un mezzo);
• i collegamenti pubblici, già limitati, possono essere insufficienti o inesistenti negli orari utili per l’assistenza ambulatoriale.
  
  In queste condizioni, l’assenza di scelta non si traduce solo in una compressione della libertà personale prevista dalla normativa, ma in una vera e propria barriera materiale all’accesso alle cure primarie. Si configura così una seconda forma di discriminazione: quella territoriale, che penalizza in modo sistematico chi abita in zone disagiate e dipende completamente dal medico di prossimità.

Il diritto alla salute, riconosciuto dall’articolo 32 della Costituzione, richiede che i servizi sanitari siano effettivamente accessibili, continui e territorialmente adeguati. Tuttavia, nelle aree montane la combinazione tra massimali raggiunti, ridotta disponibilità di medici e difficoltà logistiche compromette la reale possibilità di fruire dell’assistenza primaria, trasformando un diritto formale in una tutela incompleta.

Per garantire equità, è necessario che le politiche sanitarie regionali e nazionali intervengano con misure correttive: incentivi alla presenza medica nei territori periferici, modelli organizzativi flessibili, ampliamento dei massimali in condizioni specifiche e strumenti di assistenza territoriale integrata.

Senza tali interventi, il diritto alla libera scelta del medico e, in senso più ampio, il diritto alla salute continueranno a essere fortemente condizionati per i cittadini che vivono nelle zone montane, esponendoli a inevitabili disparità rispetto alla popolazione residente in aree più servite”.